Pengadilan mendengar bahwa polisi tidak diberitahu tentang insiden itu sampai sekitar jam 9 malam - sekitar 12 jam setelah dilaporkan.

Pada saat itu, protokol dalam layanan darurat "tidak mencakup situasi seperti Sam", yang berarti bahwa polisi tidak dipanggil di tempat kejadian oleh petugas ambulans.

Ketika panggilan 999 dilakukan dan ambulans diminta, kru akan tiba dan membuat penilaian situasi dan memutuskan apakah polisi diperlukan untuk hadir.

Namun, jika pasien berusia di bawah 18 tahun dan menderita serangan jantung atau meninggal, itu adalah "prosedur standar" bagi polisi untuk diminta di tempat kejadian. Namun, polisi tidak dipanggil oleh pusat kendali ambulans.

Philip Sweeney, Manajer Klinis untuk Pusat Kontrol Ambulans, yang menghadiri pemeriksaan untuk memberikan bukti, mengatakan bahwa kru memutuskan bahwa Sam "dapat diobati" dan "berusaha keras" untuk membantunya.