Saat ini baru 33 dari 74 PNPK (45 persen) yang telah diselesaikan dan menjadi panduan penangan penyakit sebagai dasar klaim ke BPJS kesehatan dan masih ada 60 PNPK judul baru yang diusulkan hingga tahun 2024. Sebagai rujukan, pada praktek di negara maju dengan PNPK yang relatif jelas, praktek unnecessary treatment masih tetap terjadi pada tingkat 5-10% dari total klaim.Tanpa adanya PNPK yang lengkap maka dipastikan persentase akan lebih tinggi.

2. Penertiban kelas Rumah Sakit (RS) perlu disegerakan. Tahun 2018, KPK, Kemenkes dan BPJS kesehatan mengunjungi 6 (enam) RS, dimana 4 (empat) RS mengajukan klaim ke BPJS dengan kelas RS yang tidak sesuai dengan standar Kemenkes. RS tersebut seharusnya mengajukan klaim dengan kelas yang lebih rendah. Over-payment dari klaim 4 RS ini bernilai Rp33 miliar/ tahun atau Rp8,25 miliar tiap rumah sakit per tahun. Kemenkes telah melakukan reviu terkait kelas RS se-lndonesia dan klaim ke BPJS. Didapati 898 RS tidak sesuai kelasnya. Untuk diketahui, kelas RS ditetapkan oleh dinas kesehatan setempat.

KPK merekomendasikan agar surat Kemenkes HK.04.01/1/2963/2019 tentang hal diatas segera ditindaklanjuti dengan penurunan kelas RS berkoordinasi dengan Kementerian Dalam Negeri dan Dinas Kesehatan pemerintah daerah. Penertiban ini akan berdampak pada berkurangnya over-payment sekitar Rp6 triliun setiap tahun secara signifikan karena klaim RS berdasarkan kelas.

3. Kebijakan mengenai urun biaya (co-payment) untuk peserta mandiri sebagai mana sudah diatur dalam Permenkes 51 tahun 2018 tentang Urun biaya dan selisih biaya dalam program Jaminan Kesehatan, agar segera diimplementasikan. Urun biaya merupakan upaya untuk meminta kepada peserta yang mampu kesediaan menanggung 10 persen dari biaya kesehatan.

Upaya ini perlu segera dilakukan karena klaim dari peserta mandiri justru jauh lebih besar dari penerimaan iurannya. Kami juga merekomendasikan agar urun biaya dikenakan berjenjang tergantung kelas serta besaran klaim atau jenis penyakit. Per akhir 2018, total klaim dari peserta mandiri (PBPU) mencapai 22 Triliun Rupiah. Sehingga co-payment? sebesar 10 persen akan menghemat pengeluaran BPJS sebesar 2,2 Triliun Rupiah. Urun-biaya dapat dinaikkan hingga 30% untuk peserta mandiri kelas 1, lebih rendah untuk kelas 2 dan seterusnya.

4. Kebijakan pembatasan manfaat untuk klaim atas penyakit katastropik agar mulai dikenalkan sebagai bagian dari upaya pencegahan (preventif). Penyakit yang muncul karena gaya hidup misalnya merokok, kurang gerak badan, makan berlemak dan manis, dan Iain-lain saat ini mendominasi total klaim. Untuk itu, manfaat yang diberikan untuk peserta dengan riwayat gaya hidup tidak sehat perlu segera dibedakan dan dibatasi.